Autorización de Contacto MÉDICO

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Autorización de Contacto (MÉDICO) – Programa Servier te acompaña.

Al completar este formulario, solicitas que un asesor de Patientes se contacte con el paciente para brindarle orientación sobre el programa destinado a facilitar acompañamiento y orientación durante el proceso de acceso y tratamiento.

1. Datos Personales del Médico

Nombre y Apellido

2. Información de Contacto del Paciente:

Nombre y Apellido

Teléfono Celular

Correo Electrónico *

3. Consentimiento y Privacidad (Requerido)

* Confirmo que el paciente me autoriza a compartir sus datos para ser contactado por el Programa de Soporte a Pacientes y recibir información de este. Autorizo también a SERVIER ARGENTINA S.A. a almacenar los datos personales en el presente formulario y a compartirlo con el proveedor de servicios de soporte a pacientes contratado por Servier. * SERVIER ARGENTINA S.A. tratará los datos personales contenidos en el presente formulario exclusivamente a fines de contactarme para ser incorporado al programa de soporte a pacientes llevado adelante por SERVIER ARGENTINA, en un todo de conformidad con las normas aplicables en materia de protección de datos personales (ley 25.326 y disposiciones complementarias). * Reconozco que en cualquier momento podré, mediante notificación cursada a SERVIER ARGENTINA S.A., al correo electrónico mail.servier.argentina@servier.com, a dejar sin efecto y revocar el consentimiento prestado en el presente formulario y a requerir la rectificación, actualización, y supresión de los datos personales provistos en virtud de este formulario. * Entiendo que este servicio no reemplaza al médico y tiene como fin proteger el acto médico y la adherencia al tratamiento.

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Llámanos al 0800 222 1483 (Línea gratuita de seguimiento).

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