Autorización de Contacto MÉDICO

Autorización de Contacto (MÉDICO) - Programa Servier te acompaña.

Al completar este formulario, solicitas que un Asesor de Pacientes se contacte con el paciente para brindarte orientación en el acceso a tu tratamiento.

1. Datos Personales del Médico

2. Información de Contacto del Paciente:

3. Consentimiento y Privacidad (Requerido)

* Confirmo que el paciente me autoriza a compartir sus datos para ser contactado por el Programa de Soporte a Pacientes y recibir información de este. Autorizo también a SERVIER ARGENTINA S.A. a almacenar los datos personales en el presente formulario y a compartirlos con el proveedor de servicios de soporte a pacientes contratado por Servier.* SERVIER ARGENTINA S.A. tratará los datos personales contenidos en el presente formulario exclusivamente a fines de contactarme para ser incorporado al programa de soporte a pacientes llevado adelante por SERVIER ARGENTINA, en un todo de conformidad con las normas aplicables en materia de protección de datos personales (Ley 25.326 y disposiciones complementarias).* Reconozco que en cualquier momento podré, mediante notificación cursada a SERVIER ARGENTINA S.A. al correo electrónico mail.servier.argentina@servier.com, dejar sin efecto y revocar el consentimiento prestado en el presente formulario y requerir la rectificación, actualización y supresión de los datos personales provistos.* Entiendo que este servicio no reemplaza al médico y tiene como fin proteger el acto médico y la adherencia al tratamiento.

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